Questionario prima visita

Compilalo prima del primo appuntamento: mi aiuta a preparare al meglio la visita e a non perdere tempo prezioso.

Nome e cognome *

Telefono

Motivo della visita *

Si tratta di *

Chi ti ha consigliato la visita

Da quanto tempo è presente il problema

Sintomi principali e come sono cambiati nel tempo

Esami, referti e visite già fatti per questo problema (li porti alla visita?)

Patologie note / interventi chirurgici

Farmaci o integratori in uso

Allergie note (farmaci, lattice, mezzi di contrasto)

Interventi chirurgici e ricoveri

Malattie importanti in famiglia (genitori, fratelli)

Altre note che vuoi comunicare

Compila almeno un recapito (email o telefono). Inviando, i dati (anche relativi alla salute) sono trattati per la tua presa in carico, come descritto nell'Informativa sulla Privacy.